فرم

فرم درخواست اخذ نمایندگی امداد خودرو

مشخصات فردی، ناوگان و محدوده فعالیت را وارد کنید. پس از بررسی، با شما تماس گرفته می‌شود.

نام *

نام خانوادگی *

نام پدر

تاریخ تولد

کد ملی *

شماره تلفن ثابت

شماره تلفن همراه *

تعداد امدادگران و خودروهای امدادی تحت پوشش *

آدرس *

محدوده درخواستی جهت اخذ نمایندگی *

آیا دارای تعمیرگاه می‌باشید *

آیا دارای پارکینگ می‌باشید *

در حال حاضر با کدام شرکت در حال همکاری هستید

حاصل جمع ۹ + ۵ را بنویسید *